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贵州碧桂华庭餐饮管理有限公司与中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司保险纠纷一审民事判决书

来源:贵州疆道律师事务所 发布时间:2021-12-30 浏览次数:494次

原告方诉求

原告诉称:原告公司在独山县经营小食候湘餐饮店,于2018年4月8日与被告签订了《“店家一保通”电子保险单》(以下称《保险单》)的保险合同,合同的“雇主责任保险”约定:雇员人数48人,每人伤亡责任限额300000元,每人医疗费用责任限额30000元,保险期间为一年,至2019年4月8日24时止。2019年1月25日,原告员工胡兴群在上班期间不慎摔伤,于同年6月7日认定为工伤,10月31日经鉴定为八级伤残,被告仅赔偿前期医疗费用5296.95元,尚有后期医疗费7569.91元及其它损失未予赔偿,胡兴群要求原告赔偿164578元,经独山县劳动争议仲裁委员会于2020年4月22日组织调解,达成了由原告赔偿98000元的调解协议。但被告未按保险合同限额理赔,特提起诉讼。


被告方答辩

被告辩称:原告在我们公司投保属实,但是2019年3月24日我们已经赔偿胡兴群5296.95元,并经原告于3月29日确认终止其他费用的赔偿,因此,被告不再赔偿其他损失。即便赔偿,也应按《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险(C)条款》(以下称:《C条款》)中的八级伤残赔偿比例10%赔偿,即30万元x10%=3万元。


法院查明

本院经审理认定事实如下:原告于2018年4月8日与被告签订了《保险单》的保险合同,《保险单》的“雇主责任保险”约定:雇员每人伤亡责任限额300000元,保险期至2019年4月8日24时止。2019年1月25日,原告员工胡兴群在上班期间不慎摔伤,当日到独山县中医院住院治疗,主要诊断为L1椎体压缩性骨折,2月2日出院,被告于3月24日赔偿胡兴群在此住院期间的医疗费5296.95元,原告于3月29日在《雇主责任险赔偿确认书》上确认“本次事故赔偿责任终止,其余赔偿贵公司不再认定”。胡兴群又因该伤于同年5月20日到独山县中医院住院手术治疗至6月6日,6月7日认定为工伤,10月31日经鉴定为八级伤残,之后,胡兴群要求原告赔偿164578元,经独山县劳动争议仲裁委员会于2020年4月22日组织调解,并作出《仲裁调解书》[独劳(人)仲案字(2020)09号],确认由原告赔偿胡兴群98000元的调解协议。此后,原告要求被告按保险合同限额赔偿,但被告以已赔偿完毕或按照八级伤残赔偿比例10%赔偿,故引发诉讼。


法院认为

本院认为,原、被告签订的《保险单》合法有效,双方应按合同约定履行。在本案中,原告员工胡兴群于2019年2月2日出院后,被告赔偿此期间费用5296.95元,原告虽也确认赔偿责任终止,但胡兴群又于5月20日因该伤住院手术治疗,即视为该事故产生了新的赔偿事项而并未终止。故被告以赔偿完毕、原告已确认终止为由拒绝理赔的理由不能成立。

此事故产生新的损失,独山县劳动争议仲裁委员会于2020年4月22日作出的《仲裁调解书》确认为98000元,应予以认可。

被告称按照《C条款》八级伤残赔偿比例10%赔偿,即30万元x10%=3万元。《保险单》的“适合条款”栏中虽注明适用《C条款》,但该《保险单》的“雇主责任保险”内未明确被告的免责条款和约定,也未明确提示伤残赔偿比例,且与公众理解、预期的每人赔偿限额300000元产生歧义,在庭审中,被告无证据证实已向原告书面或口头作出对《C条款》的提示或者明确说明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。故被告的理由不能成立,应在《保险单》约定的伤亡责任限额内进行赔偿。

综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定,判决如下:


裁判结果

被告中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司在本判决生效后十五日内赔偿原告贵州碧桂华庭餐饮管理有限公司98000元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取1125元,由被告中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司负担。

如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院。


裁判日期

二零二零年七月二十九日


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