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中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司、贵州碧桂华庭餐饮管理有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

来源:贵州疆道律师事务所 发布时间:2021-12-30 浏览次数:465次

原告方诉求

人寿保险黔南支公司上诉请求:1、撤销贵州省独山县人民法院(2020)黔2726民初1042号民事判决,驳回碧桂华庭公司一审不合理的诉讼请求;2.上诉费用由碧桂华庭公司承担。事实和理由:一、因被上诉人贵州碧桂华庭餐饮管理有限公司投保的险种为《店家一宝通》电子保单,合同的《雇主责任保险》约定:雇员每人伤亡赔偿责任限额300000元,每人医疗费用责任限额30000元,保险期自2018-04-09到2019-04-08止。2019年1月25日,被上诉人员工胡兴群在上班期间不慎摔伤,伤至L1椎体压缩性骨折,治疗至2019年2月2日出院,花费医药费5296.95元,上诉人在收到被上诉人的索赔申请后对医药费进行了赔偿,赔偿金额为5296.95元,并与被上诉人确认赔偿后对以后的赔偿责任终止。二、被上诉人员工胡兴群于2019年5月20日因“腰部胀痛”再次在独山县中医院入院治疗,医院诊断为L1椎体压缩性骨折、腰椎间盘突出。此次入院治疗时间是2019年5月20日已过保单的终止日期。三、被上诉人员工胡兴群经黔南州劳动能力鉴定中心按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定为伤残8级,被上诉人经电子保单投保的雇主责任保险C条款,对伤残赔偿进行了约定,对8级伤残对应的赔偿系数为10%并进行明确标注;上诉人与被上诉人签订的合同受《合同法》的保护,被上诉人与其员工通过劳动仲裁委按照工伤赔偿的项目不在《雇主责任保险》保险条款约定的范畴内,上诉人不应该承担98000元的赔偿,而是只应该承担30000元(即300000元X10%)的赔偿。


被告方答辩

碧桂华庭公司二审未书面答辩。


前程序_原告方诉求

碧桂华庭公司向一审法院起诉请求:1、判令人寿保险黔南支公司赔偿碧桂华庭公司保险金98000元。2、判令人寿保险黔南支公司承担本案诉讼费用。


前程序_法院查明

一审法院认定事实:原告于2018年4月8日与被告签订了《保险单》的保险合同,《保险单》的“雇主责任保险”约定:雇员每人伤亡责任限额300000元,保险期至2019年4月8日24时止。2019年1月25日,原告员工胡兴群在上班期间不慎摔伤,当日到独山县中医院住院治疗,主要诊断为L1椎体压缩性骨折,2月2日出院,被告于3月24日赔偿胡兴群在此住院期间的医疗费5296.95元,原告于3月29日在《雇主责任险赔偿确认书》上确认“本次事故赔偿责任终止,其余赔偿贵公司不再认定”。胡兴群又因该伤于同年5月20日到独山县中医院住院手术治疗至6月6日,6月7日认定为工伤,10月31日经鉴定为八级伤残,之后,胡兴群要求原告赔偿164578元,经独山县劳动争议仲裁委员会于2020年4月22日组织调解,并作出《仲裁调解书》[独劳(人)仲案字(2020)09号],确认由原告赔偿胡兴群98000元的调解协议。此后,原告要求被告按保险合同限额赔偿,但被告以已赔偿完毕或按照八级伤残赔偿比例10%赔偿,故引发诉讼。


前程序_法院认为

一审法院认为:原、被告签订的《保险单》合法有效,双方应按合同约定履行。在本案中,原告员工胡兴群于2019年2月2日出院后,被告赔偿此期间费用5296.95元,原告虽也确认赔偿责任终止,但胡兴群又于5月20日因该伤住院手术治疗,即视为该事故产生了新的赔偿事项而并未终止。故被告以赔偿完毕、原告已确认终止为由拒绝理赔的理由不能成立。此事故产生新的损失,独山县劳动争议仲裁委员会于2020年4月22日作出的《仲裁调解书》确认为98000元,应予以认可。被告称按照《C条款》八级伤残赔偿比例10%赔偿,即30万元x10%=3万元。《保险单》的“适合条款”栏中虽注明适用《C条款》,但该《保险单》的“雇主责任保险”内未明确被告的免责条款和约定,也未明确提示伤残赔偿比例,且与公众理解、预期的每人赔偿限额300000元产生歧义,在庭审中,被告无证据证实已向原告书面或口头作出对《C条款》的提示或者明确说明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。故被告的理由不能成立,应在《保险单》约定的伤亡责任限额内进行赔偿。综上所述,依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定,判决:被告中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司在本判决生效后十五日内赔偿原告贵州碧桂华庭餐饮管理有限公司98000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1125元,由被告中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司负担。

二审中,人寿保险黔南支公司向本院提交了一组新证据,即2019年4月9日碧桂华庭公司投保的“餐饮业守护神(C款)综合保险单”及“店家一保通电子保险单(抄件)”,该保单是案涉事故发生之后续签保单,无需质证。


法院查明

经本院审理,二审查明的事实与一审查明的事实一致。

综合双方当事人在一、二审诉讼中的诉辩请求和理由,归纳本案二审主要争议焦点为:案涉保险赔偿金认定问题。


法院认为

本院认为:关于本案案涉保险赔偿金认定问题。首先,人寿保险黔南支公司与碧桂华庭公司基于投保事实形成保险合同关系,碧桂华庭公司员工胡兴群在工作过程中不慎摔伤,产生保险理赔,人寿保险黔南支公司应按照保险合同约定履行相关赔偿义务。其次,胡兴群受伤事故发生于****年**月**日,在保险期限内。其在第一次治疗后,于2019年5月20日再次因该伤势住院手术治疗,并鉴定为八级伤残。虽然胡兴群第二次治疗时间已经超过案涉2018年雇主责任险保单保险期限,但其伤势仍是由于第一次事故导致,其在第一次治疗后伤势虽好转但并未完全康复,故其案涉第二次住院治疗等相关费用仍属于2018年雇主责任险保单保险理赔范围,故对人寿保险提出胡兴群第二次治疗已经超出保险期限的上诉主张不予支持。第三,费用方面。碧桂华庭公司在胡兴群第二次治疗、定残后,经独山县劳动争议仲裁委员会仲裁调解确认支付胡兴群各项损失98000元,该部分款项已明确由碧桂华庭公司支付。虽然胡兴群主张的各项损失是按照工伤赔偿项目确定,但赔偿数额在人身损害赔偿“残疾赔偿金、医疗费”等赔偿范围内,且雇主责任险承保的是雇主对雇员所负责任,根据前述仲裁调解,作为雇主的碧桂华庭公司应向雇员胡兴群支付各项损失98000元,作为承保人人寿保险黔南中心支公司应当在承保范围内向碧桂华庭公司支付相应赔偿金,其以前述项目不在雇主责任保险条款约定范围内不予赔偿,于法无据,不予支持。关于人寿保险黔南中心支公司以其赔偿系数主张只应赔偿30000元,根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”规定,案涉伤残赔偿比例属于《中华人民共和国保险法》规定的“免除保险人责任的条款”,该部分免责规定,应当在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,但根据查明事实,人寿保险黔南支公司并未提供充分证据证明其履行了前述提示及明确说明义务,应承担不利的法律后果,故结合其与碧桂华庭公司保险单中关于雇主责任保险的赔偿限额,其应当向碧桂华庭公司支付赔偿金98000元,一审法院对此认定正确,本院予以确认。

综上所述,上诉人中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:


裁判结果

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费1500元,由中国人寿财产保险股份有限公司黔南州中心支公司负担,其多预交的二审案件受理费750元本院予以退回。

本判决为终审判决。


裁判日期

二零二零年十二月十四日


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